АНКЕТА для УЧАСТНИКОВ «ЛЕТНЕЙ СМЕНЫ»
1.Ф.И.О., Дата рождения,
Адрес, контактный телефон
2.Первичный медицинский
диагноз
3.Возраст пациента на период
обращения ко мне, дата первичного обращения
4.»Клинические ограничения «
в соответствии с возрастом и медицинским диагнозом (ВИДИМЫЕ НАРУШЕНИЯ КОНКРЕТНО
В ЧЕМ ПРОЯВЛЯЛИСЬ?) на момент обращения.
5.Где реабилитировались
ранее? Куда обращались за помощью?
6.Была ли отмечена
положительная динамика?
7.С каким запросом обратились
ко мне?
БУДЬТЕ ПРЕДЕЛЬНО ЧЕСТНЫ К
СЕБЕ, КО МНЕ, К ТОМУ, ЧТО ИМЕЛИ, ЧТО ХОТЕЛИ - ЧТОБЫ ПРИЙТИ К ЖЕЛАЕМОМУ
8.Работали систематически?
Рекомендации мои выполняли?
9.Какие результаты уже были получены,
с учетом поставленных задач до «Летней Смены»?
10.Опишите подробно, «каждую
микрорадость»
Возможно изменился
медицинский диагноз, возможно сформировались какие-то навыки, ВОЗМОЖНО ПРИГОВОР,
УСЛЫШАННЫЙ РАНЕЕ ВАМИ В ОТНОШЕНИИ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ЖИЗНИ И РАЗВИТИИ ВАС, ВАШЕГО
РЕБЕНКА - УЖЕ НЕ ИМЕЕТ СИЛУ - напишите об этом, пожалуйста
ДАЛЕЕ:
11.Какую цель ставили в
процессе реабилитации «Летней Смены»?
12.СПУСТЯ МЕСЯЦ……после «Летней Смены»
Будьте внимательны к себе и к
своему ребенку, опишите подробно Новизну ( приближающую к поставленному запросу
нашей работы ) во всех психических функциях и поведении
БЛАГОДАРЮ ВАС